Karaciğer hastalıklarında patolojiler

Karaciğer hastalıklarında hücre harabiyeti ve kolestaz iki önemli patolojidir.

Karaciğer hücre harabiyeti

Hepatitler, karaciğer hücrelerinin enflamasyonudur. Hepatitler, viral, bakteriyel, spiroketal, paraziter kökenli olabilirler. Akut viral serum hepatitinden (hepatit B) sonra kronik hepatit oluşabilir.Siroz, karaciğerde karaciğer hücrelerinin yerini bağ dokusu almasıyla karakterizedir. Kloroform, CCl4 , fosfor, cıva, kurşun, izoniazid, PAS, etil alkol gibi maddelerin uzun süre alınması karaciğerde kronik yangılara, yağlanmaya ve siroza neden olur.

Bir mantar zehiri olan falloidin ve a-amanitin, spesifik karaciğer hücre membran reseptörlerine bağlanarak akut karaciğer nekrozu oluştururlar.
Şok veya sağ kalp yetmezliğine bağlı olarak ortaya çıkan hepatik konjesyon, karaciğer hücre harabiyetine neden olabilir.Kısmen tahrip olan veya bir kısmı çıkartılan karaciğer, kendi kendini rejenere edebilir. Rejenere olmuş karaciğer dokusu da zararlı maddelere karşı daha fazla toleransa sahiptir.

Kolestaz

Kolestaz, safranın duodenuma dökülememesi durumudur. Kolestaz, intrahepatik veya ekstrahepatik olabilir.İntrahepatik kolestaz, viral hepatitlerde, klorpromazin ve halotan gibi ilaçların etkisiyle, gebelikte, karaciğer infiltrasyonlarında, biliyer sirozda görülebilir. İntrahepatik kolestaz sıklıkla hücre harabiyeti ile birliktedir.Ekstrahepatik kolestaz, karaciğer dışı safra yollarında taş, tümör, kist, parazit ve dıştan basıya bağlı olarak oluşur.Kolestazda safranın ana komponentleri kanda artar. Kanda kolesterol artışıyla ksantomatozis, bilirubin artışıyla sarılık, safra asidi artışıyla kaşıntı meydana gelir. Safranın duodenuma dökülememesi nedeniyle yağda çözünen vitaminler emilemez. Yağda çözünen vitaminlerin  gece körlüğü, kemiklerde demineralizasyon, testiküler atrofi ve ekimoz gibi eksiklik belirtileri ortaya çıkar.
Karaciğer patolojilerini belirleyen testler
Karaciğer patolojilerini belirleyen testler, karaciğer hücre harabiyetini belirleyen testler, kolestazı belirleyen testler, karaciğer disfonksiyonunu belirleyen testler ve karaciğer hastalıklarının etiyolojisini belirleyen testler olmak üzere dört gruba ayrılarak incelenebilir.

Karaciğer hücre harabiyetini belirleyen testler

Serum trasaminazlarının (ALT ve AST) tayini, serum laktat dehidrojenaz (LDH,LD) tayini, serum glutamat dehidrojenaz tayıni, izositrat dehidrojenaz tayıni, malat dehidrojenaz tayıni, alkol dehidrojenaz tayıni karaciğer hücre harabiyetini belirleyen testlerdir.Serum trasaminazları (ALT ve AST)’nın tayiniKaraciğer hücre harabiyetinde özellikle serum ALT aktivitesi artar. Hücre harabiyeti mitokondrilere kadar ilerlediğinde serum AST aktivitesi de artar. Akut viral hepatitte serum transaminazları, klinik semptomlardan 1-2 gün veya birkaç hafta önce yükselmeye başlar, 7-12. günlerde normalin 20-50 ve bazen 100 katı olmak üzere maksimum olur, 2. haftadan itibaren B tipi viral hepatitte daha yavaş olmak üzere düşmeye başlar, komplikasyon yoksa 3-5. haftada normal düzeye iner. 6 aydan sonra da serum transaminaz düzeylerinin yüksek olması kronikleşmeyi gösterir. Akut formu iki hafta içinde ölümle sonuçlanan fulminan hepatitte ilk 1-2 gün serum transaminazları yüksektir. Sonra sarılık artar fakat transaminazların libere olacağı hücrelerin tükenmesine bağlı olarak serum transaminazlarının aktivitesi düşer. Toksik hepatitte ve karaciğeri etkileyen enfeksiyöz mononükleozda da serum transaminazları yükselir. CCl4 gibi organik çözücülerle akut zehirlenmelerde çok yüksek serum transaminaz aktivitesi saptanır. Bu durumlarda AST aktivitesi daha yüksektir. Sirozda ve karaciğer karsinomlarında AST daha fazla olmak üzere serum transaminazları 4-5 kat artabilir, fakat ALT/AST oranı 1’den küçük kalır. Serum laktat dehidrojenaz (LDH,LD) tayiniAkut viral hepatitte ALT ve AST’ye göre daha az olmak üzere  serum LDH aktivitesi artar; en çok da LDH5 izoenzimi yükselir. Mantar, CCl4 ve diğer maddelerle olan akut toksik karaciğer hasarlarında aşırı yüksek serum LDH aktivitesi saptanır. Enfeksiyöz mononükleoz ile oluşan hepatik hasarda LDH2 ve LDH5 izoenzimleri birlikte yükselirler. Kronik karaciğer hastalıklarında LDH aktivitesinde hafif değişiklikler olabilir.Çok yüksek LDH aktivitesi, özellikle karaciğere metastaz yapmış bir karsinomun varlığını akla getirir; ancak pernisiyöz anemi de olabilir. Serum glutamat dehidrojenaz, izositrat dehidrojenaz, malat dehidrojenaz, alkol dehidrojenaz enzimleri de karaciğer hücre harabiyetinde yükselir.

Kolestazı belirleyen testler:

Serum alkalen fosfataz (ALP) tayiniKaraciğer hastalıklarında, safra kanaliküllerini örten hücrelerin enzim üretmelerinde artışa bağlı olarak serum ALP aktivitesi yükselir. Ancak osteoblastik aktivitede artışla birlikte olan kemik hastalıklarında ve büyüme çağındaki çocuklarda da serum ALP aktivitesi yüksektir.  Gama glutamil transpeptidaz (GGT, g-GT) tayiniKaraciğer kökenli ALP düzeyini yükselten nedenler, serum GGT düzeyini de yükseltir. Serum GGT düzeyi, özellikle siroz, metastatik kanser ve hepatik infiltrasyonun saptanması gereken durumlarda karaciğer hastalığının çok daha duyarlı bir göstergesidir. Kolestazda serum GGT düzeyi, normalin 5-30 katı artar.Alkolik karaciğerde de kronik hepatit ve alkole bağlı olmayan siroz olgularına göre yüksek serum GGT düzeyi saptanır. Viral hepatitte ılımlı serum GGT artışı olur.Serum 5¢-Nükleotidaz tayiniSerum 5¢-Nükleotidaz düzeyi, karaciğer hastalıklarının her türünde ve özellikle parankim hastalıklarında artar. Serum lösin aminopeptidaz (LAP) tayiniSerum LAP düzeyi, kolestazda ve hepatitte artar.
Karaciğer disfonksiyonunu belirleyen testler:

Serumda safra pigmentleri tayini ve bromsülfoftaleyn (BSP) testi Serumda safra pigmentleri tayini ve bromsülfoftaleyn (BSP) testi karaciğerin konjugasyon kapasitesini ve sekresyon fonksiyonunu incelemek için yapılır. Hiperbilirubinemi ve sarılık oluşumu, bilirubin metabolizmasındaki belli aşamaların birinde bozuklukla ilgilidir. Serum proteinlerinin tayini, koagulasyon faktörlerinin tayini, kolinesteraz ve lesitin kolesterol açil transferaz (LCAT) tayini Serum proteinlerinin tayini, koagulasyon faktörlerinin tayini, kolinesteraz ve lesitin kolesterol açil transferaz (LCAT) tayini karaciğerin sentez fonksiyonunu incelemek için yapılır. Serum albumin düzeyinde azalma, kronik karaciğer hasarı, portal siroz ve biliyer sirozda görülür. Serum a1-globulin düzeyinde azalma, hepatosellüler yetmezlik ve a1-antitripsin eksikliğinde; artış da doku harabiyetinin olduğu enfeksiyon, ateşli hastalıklar, enflamasyon ve malignite durumlarında görülür. Serum a2-globulin düzeyinde azalma, fulminan karaciğer nekrozunda; artış da kolestaz, enflamasyon ve malignite durumlarında görülür. Serum b-globulin düzeyinde azalma, hepatosellüler yetmezlikte; artış da kolestaz, enflamasyon ve malignite durumlarında görülür. Serum g-globulin düzeyi, bütün karaciğer hastalıklarında artar. Kronik aktif hepatitte IgG artışı, alkolik sirozda IgA artışı, biliyer sirozda IgM artışı önemlidir. Kanama zamanı ve pıhtılaşma zamanı, karaciğer nekrozunda uzar.Total kolesterol düzeyi, hepatitte değişmez. Fakat hepatitte LCAT aktivitesi azalır ve kolesterolün esterleşmesi bozulur.   Galaktoz ve fruktoz tolerans testleriHepatosellüler hasarda galaktoz ve fruktoz glukoza dönüşemez; galaktoz-fruktoz intoleransı görülür. Oral glukoz tolerans testiFulminan karaciğer nekrozunda oral glukoz tolerans testinde diyabetik tipte eğri saptanır. Glikojenez fonksiyonunun bozulmasına bağlı olarak açlıkta glikojen depoları çabuk tükenir ve hipoglisemi gelişir, toklukta da hipoglisemi gelişir. Kronik hepatitlerde de glukozdan glikojen yapımı bozulabilir. NPN bileşiklerinin tayiniKaraciğer nekrozunda karaciğerde üre sentezi azalır ve kan üre düzeyi düşer. Kan ürik asit düzeyi, alkolik hepatit, alkolik siroz, karaciğer yağlanması, Von Gierke hastalığında artar; Wilson hastalığında düşer. Kan amonyak düzeyi, hepatik komada, hepatorenal sendromda, karaciğer konjesyonu gibi hipoksik koşullarda artar. Kan demir düzeyiHepatositlerde permeabilite artışında ve depolama azalışında kan demir düzeyi artar.Hippürik asit testiKaraciğerin detoksifikasyon fonksiyonunu inceleme testidir.Flokülasyon testleriSerum proteinlerinin bazı globulin fraksiyonlarının çökme yeteneklerinin artması esasına dayanan timol bulanıklık testi, çinko sülfat bulanıklık testi gibi testlerdir.Timol bulanıklık testi, serum globulin fraksiyonlarının timol ile bir kompleks oluşturarak çökmeleri esasına dayanır. Viral hepatitte ve karaciğer sirozunda test pozitiftir. Ancak lipid ve b-globulin artışı ile karakterize karaciğer dışı hastalıklarda da test pozitifdir. Çinko sülfat bulanıklık testi, serum g-globulin düzeyinin bir indeksi olarak kabul edilir. Enfeksiyöz hepatit ve sirozda çok yüksek değerler elde edilir.

Hemolitik sarılık ve tıkanma sarılığında test negatifdir.
Karaciğer hastalıklarının etiyolojisini belirleyen testler
HBsAg ve diğer hepatit markerlerinin tayini, hepatit tanısı için önemlidir.AFP yüksekliği, karaciğer tümörlerinde saptanır.ANA, antimitokondriyal antikor, düs kas antikorları, kronik hepatitte pozitiftir.

Sarılıklar

Sarılık (ikter), safra renk maddesi bilirubinin doku ve vücut sıvılarında toplanıp deri ve mukozaların sarı renkli görünmesi durumudur.Sarılığın etiyolojisinde aşırı bilirubin oluşumu, hepatik uptake ve transport bozukluğu, konjugasyon bozukluğu, atılım bozukluğu söz konusu olabilir. Sarılıklar, ayırıcı tanı yönünden de prehepatik, hepatik ve tıkanma sarılığı olmak üzere üç gruba ayrılabilirler.

Prehepatik sarılıklar

Prehepatik sarılıklar aşırı bilirubin oluşumuna bağlı ve ankonjuge bilirubin artışı ile karakterize sarılıklardır. İntrakorpüsküler veya ekstrakorpüsküler nedenlere bağlı hemoliz sonucu hemolitik sarılıklar oluşur. Kemik iliğinde inefektif eritropoez sonucu da nonhemolitik sarılıklar oluşur.

Hepatik veya hepatosellüler sarılıklar

Hepatik veya hepatosellüler sarılıklar hepatik uptake bozukluğuna, konjugasyon bozukluğuna, hepatik atılım bozukluğuna bağlı olabilir.Hepatik uptake bozukluğuna bağlı Gilbert sarılığı önemlidir.Konjugasyon bozukluğuna bağlı sarılıklardan glukuronil transferaz eksikliği nedeniyle oluşan fizyolojik sarılık, Crigler-Najjar sarılığı ve Gun-Rot sarılığı önemlidir. Hepatik atılım bozukluğuna bağlı sarılıklardan Dubin-Johson sendromu ve Rotor sendromu, konjuge bilirubin artışı ile karakterizedirler.

Tıkanma sarılıkları

Tıkanma sarılıkları intrahepatik veya ekstrahepatik kolestaza bağlı olabilir.
Yağ doku ve yağ doku metabolizması
Yağ doku, büyük miktarda trigliserid içeren hücrelerden (adipositler) oluşmuş dokudur. Yağ dokunun büyük kısmı deri altında yer alır. Yağ dokunun bulunduğu diğer yerler ise böbreklerin çevresi ve  omentum ile, beyin dışında kalan diğer birçok dokudur. Yağ dokudaki trigliserid depoları, devamlı olarak lipolize (parçalanma) ve esterleşmeye (depolanma) uğrarlar:
Normalde yağ dokudaki lipoliz ve esterleşme olayları denge halindedir. Ayrıca karaciğerde lipid metabolizması ile yağ doku metabolizması arasında da denge vardır: İnsanda yağ doku, başlıca insüline ve katekolaminlere cevap verir.